כתב הצהרה והתחייבות

כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים/רווקים/גרושים/פרודים/יחידניים לצרכי רישום/העברה/ביטול רישום במוסדות החינוך

כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים /רווקים/גרושים/פרודים/יחידניים

לצרכי רישום/ העברה/ביטול רישום במוסדות החינוך.

אני הח"מ גב'/מר ___________ ת.ז. __________________ מצב משפחתי ___________

עורך/ת כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי לרישום/ ביטול רישום/ העברת קטין/ קטינים.

הקטינ/ה __________________ מס' ת.ז. __________________ (להלן הקטין/ה)

אני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה: __________________

כתובת ההורה הנוסף הינה: באותה כתובת/ לא ידוע/ בכתובת: __________________

(יש לצרף ספחי תעודת ת.ז עדכניים של שני ההורים).

הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:

מצהיר/ה כי הרישום/ביטול/העברה נעשה/ית בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו (לצרף מכתב האחראי הנוסף).
ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/ביטול הרישום/ההעברה.
הנני האפוטרופוס/ית החוקי/ת של הקטין ואחראי/ת הבלעדי/ית על חינוכו (חובה לצרף פסק דין המאשר ביטול אפוטרופסות של ההורה האחר).

הנני מצהיר כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון. ידוע לי, כי אם ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת , רשאית העיריה לבטל/לשנות את הרישום/ביטול רישום/העברה.
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקה לרישום גני ילדים / בתי ספר על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זו לאלתר. אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית העיריה לבטל/לשנות את הרישום/העברה.
ע"פ חוזר מנכ"ל סב/7 (א) – רישום כוזב מהווה עבירה פלילית כך גם אי מסירת פרטים מדויקים של הנרשם לרבות מקום מגוריו הקבוע.
הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו, היה והמידע שנמסר לא היה נכון.

חתימת האם:

תאריך: __________________ שם ומשפחה: __________________ חתימת האם: __________________

כתובת דואר אלקטרוני: __________________ נייד: __________________

חתימת האב:

תאריך: __________________ שם ומשפחה: __________________ חתימה האב: __________________

כתובת דואר אלקטרוני: __________________ נייד: __________________

את הטופס המלא יש להציג במקום הרישום

ת.ד.14 אילת 88100 / טל' גני ילדים: 08-6367834/6 / aliza@eilat.muni.il / efrat@eilat.muni.il